LES SOINS AUX BRÛLÉS

I. PHYSIOPATHOLOGIE

1) À la phase initiale

2) À la phase secondaire

• Aiguë, qui complique la brûlure vers la fin de la 1ère semaine.
• Subaiguë, après la 1ère semaine.
• Septicémique : cause de décès dans 50% des cas.

II. EXAMEN DU BRÛLÉ

• L'interrogatoire : il précisera les circonstances de survenue (heure, cause, vêtements portés, état général comme chez un diabétique ou un épileptique).
• Demander un papier sur lequel sera noté les premiers gestes entrepris (pansements, calmants administrés) ou autres médications entreprises (sérothérapie, antitétanique).

1. L'étendue Elle sera appréciée en se basant sur la règle des 9 de Wallace, la plus souvent utilisée, ou la table de Berkow. a) Règle des 9 de Wallace

   Site	Adulte	Enfant (1 à 15 ans)
   Tête et cou	9%	18%
   Membres supérieurs	9% x 2	9% x 2
   Tronc	18% x 2	18% x 2
   Périnée	1%	1%
   Membres inférieurs	18% x 2	13,5% x 2

   b) La table de Berkow (voir polycope) c) Règle de Gosseye Si le pourcentage + l'âge est supérieur à 100, c'est un décès inévitable. d) Classification selon l'étendue

   Nature	Étendue
   Légère	Adulte < 15%
   	Enfant < 10%
   	Nourrisson < 5%
   Grave	Adulte 15 à 30% et 2e degré, ≥ 10% et du 3e degré
   	Enfant 10%
   	Nourrisson 5%
   Très grave	Pays en voie de développement 30 à 60%
   	Pays industrialisés > 60%
   Mortelle	Supérieur à 80% dans n'importe quel pays

   NB : Une brûlure est d'autant plus grave que le terrain est fragile : l'enfant, le vieillard, les sujets dénutris, ou lorsqu'elle est associée à un polytraumatisme (fractures multiples).
2. La profondeur
   • 1er degré :
     • La brûlure est rouge et chaude comme un coup de soleil, la guérison est spontanée, seul l'épiderme est atteint.
   • 2e degré :
     • Superficiellement, l'épiderme plus ou moins une partie de la couche basale est atteinte, les vaisseaux et les nerfs sont à nu, d'où la présence de douleur.
     • À l'effraction d'une phlyctène, on découvre un derme rose qui pâlit à la pression.
     • Profondeur : les terminaisons nerveuses et les vaisseaux sont détruits, le derme est pâle, et il existe une hypoesthésie. La plaie guérit en cicatrisant sur les bords, et il y a un risque d'infection.
   • 3e degré :
     • On a une destruction de toute la peau, de la masse adipeuse, des muscles, des viscères et même des os peuvent être atteints. On a un aspect d'escarres cartonnées, il existe une anesthésie à la piqûre et au tact.
     • La cicatrisation est difficile, on trouve en face des cicatrices rétractiles et fragiles. Comme traitement, on a la greffe de peau.
3. Le siège Il constitue un élément de gravité :
   • Voies respiratoires : le pronostic vital se pose avec l'obstruction des voies respiratoires.
   • Le visage : on a un problème esthétique avec présence de chéloïdes le plus souvent.
   • Articulations, mains et pieds : on peut avoir un enraidissement et des brides.
   • Orifices (nez, vagin, anus, oreille) : on est confronté à une sténose cicatricielle.

III. LES SOINS D'URGENCE

• Si ce n'est pas déjà fait : le brûlé sera retiré des lieux du sinistre, et s'il y a lieu, les vêtements enflammés seront éteints en emballant la victime dans une couverture non synthétique ou en passant un jet d'eau.
• Empêcher la victime de s'enfuir ou de se tenir debout lorsque les vêtements sont enflammés pour éviter l'activation de la combustion avec un risque d'aggravation des brûlures.
• Noter l'heure et examiner immédiatement le brûlé, évaluer sommairement l'étendue des lésions suivant la règle de Wallace sans les souiller.
• Si le brûlé est conscient, le rassurer ; dans le cas contraire, rassurer ses proches.
• L'emballer dans un drap propre pour éviter le refroidissement en attendant l'arrivée des secours, mettre la victime en position latérale de sécurité (PLS).
• Penser d'emblée au choc si la surface brûlée dépasse 5% chez le nourrisson, 10% chez l'enfant et 15% chez l'adulte.
• Se renseigner sur les causes et les circonstances de l'accident.
• Ne pas enlever les vêtements qui adhèrent à la peau, car il y a un risque de plasmorragie et d'infection.
• Ne pas vider les phlyctènes pour éviter la plasmorragie et l'infection.
• Ne pas enduire d'huile, d'œuf cru, de pâte dentifrice ou de la pommade pour éviter la surinfection des lésions.
• Devant des victimes multiples, évaluer les cas présents et évacuer rapidement les cas graves, en commençant si nécessaire l'assistance respiratoire.

1. Dès l'arrivée du brûlé

• Le déshabiller, l'installer sur la table de consultation ou sur un lit et, si possible, sur champ stérile.
• S'assurer de la liberté des voies aériennes.
• Vérifier l'absence de détresse respiratoire. En cas de détresse, une intubation et une ventilation seront effectuées.
• Avertir le médecin réanimateur et le chirurgien.
• Dresser une feuille de surveillance de l'état général : pouls, tension, température, respiration, diurèse, état de conscience.
• Sur prescription médicale, administrer un calmant contre les douleurs (morphine chez l'adulte, valium chez l'enfant).
• Contre le choc :
  • Placer une voie veineuse.
  • Tonicardiaque (adrénaline ¼ mg) par voie veineuse.
  • Corticoïdes (soludécadron) par voie veineuse (pour éviter l'anaphylaxie, contre les allergies).
• Oxygénation : si détresse respiratoire.
• Massage cardiaque externe : si détresse cardiovasculaire.
• Extrait de plasma : en cas d'hypovolémie.
• Faire Saturations Artérielle en Oxygène (SAT) et Volémie Artérielle Totale (VAT) si elles ne sont pas faites.
• Mesurer et peser le brûlé si possible, sinon estimer son poids.
• Préciser l'étendue et le degré des brûlures.
• Placer de manière aseptique, si nécessaire, une sonde vésicale à demeure.
• La dilatation aiguë de l'estomac étant fréquente chez les grands brûlés, placer une sonde gastrique.
• Au cas où la voie veineuse est obligatoire, s'il n'existe pas de plage de peau indemne, le chirurgien peut être appelé à faire une dénudation veineuse.

2. Effectuer les examens biologiques initiaux
3. Mettre en œuvre la réanimation liquidienne électrolytique

• Volume de liquide à perfuser pendant les 24 premières heures :
  • Adulte = (2 x % x poids) + 2000 ml
  • Enfant = (2 x % x poids) + 1000 à 1500 ml
• Composition des liquides à perfuser :
  • Colloïde : sang ou extrait de plasma + dextran = 1 x % x poids.
  • Électrolytes : sérum physiologique + Kcl + Mg2 + ou lactate de Ringer = 1 x % x poids.
  • Ration quotidienne ou liquide de suppléance : Soluté Glucosé Isotonique (SGI) = 2000 ml chez l'adulte ou 1000 à 1500 ml chez l'enfant.
• Mode d'administration :
  • Pour les 24 premières heures :
    • La moitié des liquides sera perfusée durant les 8 premières heures.
    • Le quart des liquides sera perfusé durant les 8 deuxièmes heures.
    • Le dernier quart des liquides sera perfusé durant les 8 dernières heures.
  • Pour le 2e jour :
    • La quantité totale à perfuser sera égale à la quantité des 8 premières heures de la veille. Cette quantité de liquide sera divisée en 3 parties proportionnellement au 1er jour ; NB : si la quantité totale à perfuser dépasse 10 000 ml, par exemple : 12 000 pour le 1er jour, ne seront perfusés que 10 000 ml pour éviter un accident de surcharge. Les 2000 ml restants seront ajoutés à la quantité de liquide à perfuser durant le 2e jour.
  • NB : au cas où la brûlure est du 2e degré et que le pourcentage dépasse 50%, le calcul sera uniquement basé sur les 50%, par exemple si la surface brûlée = 60% et que la brûlure est du 2e ou 3e degré, on aura pour la quantité totale à perfuser (2 x 50 x poids) + 2000 ml.

1. • IV. TRAITEMENT LOCAL Trois (03) techniques sont utilisées pour le pansement, en fonction du siège et de la gravité de la brûlure.

     1. Le pansement classique :

     • De préférence, le premier pansement se fera au bloc ou en salle d’urgence pour limiter l’infection. Après la préparation du soin (soignant, matériel, malade), on passe à la phase d’exécution du soin (phase exécutoire).
     • Les tissus nécrosés sont excisés ainsi que les phlyctènes pour favoriser un badigeonnement plus rapide et plus uniforme.
     • Nettoyer avec des compresses stériles imbibées de sérum physiologique ou d’antiseptique faible et détersif (dakin réchauffé, Cétavlon, Cytéal, Bétadine moussante) avec douceur. En cas d’application d’un antiseptique faible, rincer et assécher avec des compresses stériles par tamponnement.
     • Recouvrir toute la surface brûlée avec un pansement gras choisi selon l’état des lésions (tulle gras, antibiotulle, compresse de Bétadine en tulle, biogaz, mais éviter chez l’enfant) ou compresse additionnée d’ATB en pommade selon prescription ou tout simplement de compresse imbibée de sérum physiologique.
     • Placer des couches de compresses stériles et, en cas de plaies nécrosées, des drains de Carrel peuvent être mis en place ou une injection régulière de sérum physiologique ou de solution de nitrate d’argent à 0,5% si des drains de Carrel sont mis en place. Le plumasseau (pansement absorbant) est nécessaire.
     • Le pansement sera recouvert par des bandes de crêpe (Velpeau). De préférence, ce pansement sera moyennement compressif et laissé en place pendant 5 à 14 jours selon les prescriptions. Dans ce cas, les signes d’infections seront surveillés.
     • S’il s’agit d’une brûlure du visage que le chirurgien demande de recouvrir : des orifices seront aménagés pour les yeux, le nez et la bouche. Les paupières brûlées seront maintenues fermement par une compresse et les yeux ouverts le temps de faire un soin d’œil pour éviter l’érosion ou l’assèchement de la cornée.
     • Au niveau du tronc, le pansement sera occlusif mais non compressif. Les organes génitaux et la région périnéale seront simplement recouverts de compresses de gras ou de compresses vaselinées qui seront changées aussi souvent que nécessaire.
     • Au niveau des membres brûlés, des compresses de gaze ou de tulle gras seront placées entre les doigts et les orteils. Au niveau de la main, un gantelet confectionné pour éviter la syndactylie (accolement des doigts).
     • Dans tous les cas, des règles d’asepsie rigoureuses seront respectées, et le décollement du pansement sera effectué avec douceur en arrosant de dakin tiédi ou de sérum physiologique.
     • La périodicité sera fonction des produits utilisés : espacer si pansement au gras, rapprocher si pansement humide ou absorbant. Elle dépend aussi de l’état de la brûlure : quotidien ou même biquotidien en cas d’infection.

     2. Par exposition à l’air ou « méthode de Open » :

     Cette thérapeutique s’adresse surtout aux petites brûlures du visage, du cou, du périnée et du tronc.

     • Les parties brûlées seront détergées puis enduites par tamponnement d’éosine aqueuse ou de mercurochrome et laissées à l’air libre.

     NB : Le mercurochrome est à éviter sur les grandes surfaces brûlées, surtout chez l’enfant, car cela peut provoquer une néphrite mercurienne. a) Avantages de l’exposition à l’air : Les exsudats cessent en 48 à 72 heures, et alors se forme une croûte protectrice avec accélération de la cicatrisation. b) Inconvénients de l’exposition à l’air : Risque d’infection avec la poussière, les mouches, de microtraumatisme, mais surtout la gêne due au regard indiscret. Pour éviter ces inconvénients, de grandes compresses sont utilisées pour recouvrir le malade, mais aussi l’usage de la moustiquaire s’il se trouve dans son lit.

     3. Greffe de la peau :

     Elle est utilisée chez les grands brûlés pour activer la cicatrisation et empêcher la survenue de cicatrices rétractiles.

     • Le greffon est mis dès que la surface brûlée est propre. Pour permettre une meilleure adhésion du greffon, le premier pansement sera souvent tardif. Des greffons épidermiques sont utilisés et même artificiels.

     Pour éviter les phénomènes de rejet, le greffon sera prélevé sur le malade s’il lui reste une plage de peau saine. V. L’ALIMENTATION : Pour prévenir et remplacer les pertes en protéines, un régime capable de les restituer est institué pour apporter les besoins quotidiens (4000 à 5000 kl/jour), donc une alimentation riche en protéines (œuf, lait, viande blanche de préférence) avec ajout de multivitamines. Pour les enfants en bas âge : L’avis d’une diététicienne pour la détermination du régime est nécessaire. VI. SURVEILLANCE : Elle porte sur :

     1. Prévention du choc hypovolémique :

     Elle se fait en prenant les constantes : pouls, tension, pression veineuse centrale au besoin, car elles constituent les meilleurs témoins d’une bonne hydratation. Elles permettent, par ailleurs, de rajuster si nécessaire le débit de réhydratation. Ces constantes sont surveillées toutes les 30 minutes au début, et le rythme sera en fonction des valeurs obtenues.

     2. Diurèse horaire :

     Elle constitue aussi un bon témoin de rééquilibration. Elle doit être ≥ 50 ml chez l’adulte et 1,5 ml/kg chez l’enfant.

     3. État de conscience :

     Permet de rechercher une obnubilation ou une torpeur, un coma dans les intoxications aux oxycarbonés.

     4. Équilibre hydroélectrolytique :

     Un ionogramme urinaire et sanguin sera demandé.

     5. Pansement :

     En surveillant l’aspect de l’odeur.

     6. Température :

     Devant une hyperthermie à 38 à 39 °C avec des clous à 40 °C accompagnés de frissons, redouter une infection et faire un prélèvement pour hémoculture. Mais aussi un ECBU dans nos pays, et au cas où les urines seraient troubles, un ECBU sera demandé.

     7. Muqueuses :

     L’anémie peut être progressivement sévère et est décelée par la pâleur, pour être ensuite confirmée par une NFS. Sa correction pourrait se faire par une transfusion sanguine.

     8. Dénutrition :

     Elle est en rapport avec la fuite protéinique au niveau des surfaces découvertes et l’anorexie. Elle sera palliée par un régime hyperprotidique, parfois mal accepté et suivi par le brûlé s’il s’agit de viande rouge.

     9. Prévention des contractures :

     Les contractures figurent parmi les plus graves complications à longue échéance des brûlures. Elle se manifeste par des chéloïdes post-guérison et résulte généralement des positions vicieuses. Les zones les plus touchées sont : la région du cou, du visage, du pavillon de l’oreille, les mains, les plis de flexion et les pieds. Elles constituent souvent des séquelles douloureuses, des érosions saignantes facilement, avec risque de cicatrisation. Les greffes cutanées prévues et les rééducations peuvent les prévenir. VII. RÉÉDUCATION DU BRÛLÉ : Elle peut être un processus long et coûteux. Les malades, même guéris, doivent se soumettre à des examens périodiques de contrôle et signaler tout changement particulier au niveau de la cicatrisation des brûlures (élasticité, aspiration des parties ne guérissant pas, saignement ou changement d’aspect). Seront utilisées la kinésithérapie (utilisant des mouvements), l’ergothérapie (utilisant des travaux manuels), et la physiothérapie utilisant des agents physiques comme les rayons. Des conseils hygiéniques seront donnés aux brûlés pendant et après leur séjour.